گردش کار در کمیسیون های پزشکی تامین اجتماعی

 اگرچه دادگاه‌ها اصلی‌ترین مراجع رسیدگی هستند، برای رسیدگی و قضاوت در مورد هر موضوعی لازم نیست به دادگاه‌ها مراجعه کنید. در ساختار قوه‌مجریه مراجعی به صورت اختصاصی و استثنایی به وجود آمده‌اند که وظیفه رسیدگی به امور مشخصی در صلاحیت آنها قرار دارد. یکی از این مراجع شعبه‌های کمیسیون‌های پزشکی سازمان تامین اجتماعی است. هر وقت موضوع از کارافتادگی در میان باشد سر و کار کارگران با این کمیسیون‌ها خواهد بود. برای آشنایی کارگران با این مرجع و اطلاع از گردش کار در آنها این مطلب را بخوانید.

در قدم اول این را به یاد داشته باشید که باید یک کمیسیون پزشکی ازکارافتادگی را تایید کند. البته باید نکاتی را قبل از مطرح شدن این درخواست در کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی بدانید.

 گام‌های نخستین

اینکه برای استفاده از مزایای ازکارافتادگی، بیمه‌شده به علت حادثه یا بیماری که به صورت کلی یا جزیی قادر به کار کردن نباشد و اقدامات تشخیصی و درمانی لازم را طی کرده و به نتیجه نرسیده است.

در مرحله دوم بیمه‌شده سازمان تامین اجتماعی باید از پزشک معالج گواهی مبنی بر غیرقابل علاج بودن بیماری یا عارضه، خلاصه‌های درمان انجام‌شده، خاتمه درمان و نتیجه را بگیرد. به عبارتی باید ثابت شود که فرد متقاضی ازکارافتادگی با همه تلاش‌هایی اکه انجام داده است، درمان نمی‌شود.
در گام سوم بیمه‌شده باید به شعبه تامین اجتماعی که حق بیمه وی به آن پرداخت می‌شود، مراجعه کند و گواهی پزشک معالج را به این شعبه تقدیم کند.

در گام بعدی شعبه تامین اجتماعی بعد از دریافت گواهی پزشک و کنترل سوابق بیمه‌ای و مدارک مربوط، فرمی در سه نسخه به او تحویل می‌دهد که اطلاعات هویتی خود را در آن ثبت کند. بیمه‌شده باید فرم سه‌صفحه‌ای را نزد پزشک معالج ببرد و بعد از تکمیل دوباره آن را به شعبه تامین اجتماعی برگرداند. دقت کنید این فرم سه صفحه باید داشته باشد.

در نهایت نیز شعبه تامین اجتماعی پرونده را تکمیل  و بیمه‌شده را به کمیسیون پزشکی معرفی می‌کند. بدین ترتیب بیمه‌شده‌ای که می‌خواهد از امتیازهای قانون درنظر گرفته‌شده برای ازکارافتادگی استفاده کند برای اولین بار به کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی مراجعه می‌کند.
  رسیدگی در کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی حالا که مراحل بالا را طی کرده‌اید باید مورد شما در کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی مورد رسیدگی قرار بگیرد.

در این باره نیز باید بدانید که بیمه‌شده‌ای که از سوی شعبه‌های سازمان تامین اجتماعی برای تعیین نوع و درصد ازکارافتادگی به کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی معرفی می‌شود باید مراحل زیر را سپری کند:

1- بیمه‌شده باید بعد از معرفی و ارسال مدارک درمانی، خلاصه پرونده، فرم گزارش حادثه و اظهار نظر بازرس فنی شعبه، به واحد نوبت‌دهی کمیسیون پزشکی بدوی مراجعه کند.

2- بیمه‌شده باید در روز و ساعت تعیین‌شده در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.

3- رای کمیسیون بدوی پس از صدور و در روز برگزاری جلسه کمیسیون به بیمه‌شده ابلاغ می‌شود. بیمه‌شده در صورت قبول نداشتن رای صادره می‌تواند حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شبه سازمان تامین اجتماعی مربوط اعلام کند.

4-شعبه تامین اجتماعی، بیمه‌شده را به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر معرفی می‌کند.

5- بیمه شده‌ای که به رای کمیسیون بدوی اعتراض دارد باید پس از دریافت معرفی‌نامه از شعبه تامین اجتماعی، به واحد نوبت‌دهی کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مراجعه کند.

6- رای کمیسیون تجدیدنظر در خصوص وضع ازکارافتادگی رای قطعی محسوب می‌شود.

7- دیوان عدالت اداری آخرین مرجعی است که می‌توان در آن از آرای قطعی شعب بدوی و تجدیدنظر کمیسیون پزشکی اعتراض کرد.
 چه کسانی رای صادر می‌کنند؟

تصمیم‌گیری در کمیسیون‌های پزشکی تامین اجتماعی با حضور پزشکان متخصص در هر رشته انجام می‌شود و رای آنها پس از بررسی کامل پرونده پزشکی بیمه‌شده و مشاهده وضعیت او صادر می‌شود. با این حال بیمه‌شده می‌تواند به رای کمیسیون‌های پزشکی بدوی اعتراض کند تا در کمیسیون تجدیدنظر یک بار دیگر به پرونده او رسیدگی شود و پزشکان دیگری نیز پرونده را مورد بررسی قرار دهند.

 تعیین درصد ازکارافتادگی

تعیین درصد از کارافتادگی اهمیت زیادی دارد چون متناسب با این درصد ممکن است کارگر از کارافتاده جزیی یا کلی شناخته شود یا اصولا مشمول حمایت‌های وضع ازکارافتادگی نباشد. درصد ازکارافتادگی بیمه‌شدگان بر اساس جداول خاصی که ملاک عمل کمیسیون‌های پزشکی است، تعیین می‌شود. در این جداول، بر اساس بیماری‌ها و و آسیب‌های مختلفی که به فرد وارد می‌شود و عوارض ناشی از آنها، درصد ازکارافتادگی تعیین شده است.

 نقش کمیسیون‌های پزشکی

بیمه‌شدگان تامین اجتماعی که طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده می‌شوند، پس از انجام خدمات توان‌بخشی و اعلام نتیجه آن ‌یا اشتغال، چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی مذکور توانایی خود را کلا یا بعضا از دست داده باشند ازکارافتاده شناخته می‌شوند. بنابراین نقش کمیسیون‌های پزشکی سازمان تامین اجتماعی در تشخیص ازکارافتادگی بسیار برجسته است. این کمیسیون‌ها درجه کاهش قدرت کار بیمه‌شده را تشخیص می‌دهند و بر اساس آن کارگر از مزایای ازکارافتادگی کلی یا جزیی برخوردار خواهد شد.

 درصد ازکارافتادگی چطور محاسبه می‌شود؟

اگر خدای ناکرده برای شما مشکلی ایجاد شده باشد که دیگر قادر به کار نباشید و اما بیمه تامین اجتماعی را داشته باشید و در ضمن همه مراحل بالا را نیز طی کرده‌اید حالا باید بدانید که میزان مستمری‌ای که این بیمه برای شما در نظر خواهد گرفت چقدراست؟ این عدد به دو بخش کلی و جزیی تقسیم می‌شد.میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی با سابقه پرداخت حق بیمه و مزد یا حقوق بیمه‌شده ظرف 720 روز قبل از وقوع حادثه یا شروع بیماری بستگی مستقیم دارد. میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه‌شده، از طریق ضرب کردن 30/1 (یک سی‌ام) مزد یا حقوق بیمه‌شده در سنوات پرداخت حق بیمه وی محاسبه می‌شود که در هر حال، مستمری تعلق یافته به بیمه‌شده ازکارافتاده کلی نباید کمتر از میزان حداقل مستمری در سال مورد نظر باشد.  نحوه محاسبه میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی نیز به این ترتیب است که از طریق ضرب کردن درصد از کارافتادگی بیمه‌شده در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی محاسبه می‌شود. حالا اگر این ازکارافتادگی به دلیل نقص عضو باشد قیمت معلوم است و معادل 36 برابر مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ضرب‌ در درصد ازکارافتادگی است. به این ترتیب رقمی حاصله به عنوان مبلغ غرامت مقطوع نقص عضو به طور کلی به بیمه‌شده پرداخت می‌شود.

 توضیح یک اصطلاح

در نحوه محسابه حق ازکارافتادگی به اصطلاح مزد یا حقوق متوسط ماهانه اشاره شد. بد نیست در این باره بدانید که مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه‌شده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق مبنای کسر حق بیمه در 720 روز قبل از وقوع حادثه یا بیماری( منجر به ازکارافتادگی)، ضرب در 30، تقسیم بر روزهای کارکرد بیمه‌شده در 720 روز قبل از وقوع حادثه یا بیماری.

 چه مدارکی نیاز دارید

با همه مطالبی که در بالا عنوان شد اگر قصد دریافت مستمری از کارافتادگی دارید، باید مدارکتان را تکمیل کنید تا دچار سختی نشوید. در این باره شما به نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر (روش تهیه آن را قبل‌تر توضیح دادیم)، تصویر شناسنامه، تصویر کارت ملی بیمه‌شده و افراد تحت تکفل و تصویر سند ازدواج نیاز دارید. با تهیه این مدارک پرونده تکمیل و به سرعت به آن رسیدگی می‌شود.